ヒントは現場に落ちている
救急隊が出場して行く現場には人々の生活があり日常があります。それは環境、性格、家族構成、季節などなど様々な影響を受けるものです。１００の現場には１００の活動が必要です。ひとつとして同じ現場なんてありません。それが現場活動の難しいところであり、またやりがいのあるところだと思います。私たちは向き合う傷病者の病態が分からない時、それを導くヒントを探します。それは傷病者観察から導けることであったり、家族の話から導けることであったり、時に現場に落ちていたりするものです。それをどのように導き出すか、救急隊には知識、冷静な判断、広い視野、そして経験が必要です。
消防署に出場指令が鳴り響きました。「救急隊出場、○町○丁Ｂさん方急病人、男性は意識もうろう、通報は妻から」との指令に私たち救急隊は消防署を飛び出しました。
現場到着
指令先のＢさんのお宅は住宅街の一軒家、私たちの受け持ち区域であったためすぐに到着できました。
傷病者接触
案内に出てきたのは６０歳くらいの女性でした。この人が通報者の奥さんでしょう。
隊長「救急隊です、ご通報を頂いた奥さんですか？」
奥さん「はい」
隊長「どうされましたか？ご主人のご様子はいかがですか？」
奥さん「今は話ができるようになりました、通報した時は何かもうろうとしていて様子がおかしかったのです」
隊長「そうですか、どちらにいらっしゃいますか？」
奥さん「こっちです」
傷病者接触
傷病者は６０代の男性でＢさん、部屋のリビングの椅子に座っていました。座位を保つことができる方、意識はしっかりとしている方です。
隊長「おはようございますＢさん、救急隊です、分かりますか？」
Ｂさん「？？」
キョトンとした表情のＢさん、恐らく分かっていません。
隊長「Ｂさん、おはようございます、救急隊ですよ、どうされましたか？」
Ｂさん「救急隊？え…ああ…どうも…」
隊長「奥さんがご様子がおかしいからと私たちが要請されたのですよ、分かりますか？」
Ｂさん「…はあ…？？」
隊長「Ｂさん、お名前を教えていただけますか？」
Ｂさん「…？」
Ｂさんは隊長の質問の意味が分かっていませんでした。
隊長がＢさんに話しかけている間にも隊員はＢさんの身体に触れ状態を観察していました。
隊員「隊長、Ｂさんの脈拍なのですがけっこう除脈です、それに不整もあります、モニターしますよ」
隊長「ああ、意識レベルも悪いし酸素投与もしよう、バイタル測定と搬送準備を進めてくれ」
隊員・機関員「了解」
隊長「ご主人は日常はどうなのでしょうか？私の質問に答えられないような事はありますか？」
奥さん「そんな事はありません、やっぱり様子がおかしいです、さっきまではもっともうろうとしていて酷かったんです、今は少し良くなっています」
隊長「そうですか…、ご主人は何かご病気をお持ちでしょうか？」
奥さん「慢性腎不全で透析をしています、それから糖尿病があります」
隊長「それは糖尿病を起因としての腎不全ですか？」
奥さん「はい、糖尿病を患って、それから腎も悪くなりました」
奥さんの話によるとＢさんは４０代の時に糖尿病を患い、次第に腎臓も悪くなったとの事、数年前から人工透析を導入するようになったとの事でした。他には特に病気はないとのことでした。
隊長「透析はいつ実施していますか？」
奥さん「月・水・金に実施しています」
隊長「今日は日曜日だから一昨日実施したのが最後ですね？」
奥さん「はい、そうです」
Ｂさんは週に３回、近所の透析クリニックにて人工透析を実施している方、バイタルサインは意識レベルＪCS３、呼吸は１８回/分程度、血圧は収縮期で１００ｍｍＨｇ程度、脈拍は４０～５０回/分程度で明らかな不整、ＳＰＯ２は９０％程度、酸素投与ですぐに９９％となりました。
隊員「隊長、この波形、それからこの除脈、血圧も落ちています、レベルが落ちたのもこれが原因かもしれませんよ」
隊長「アダムストークスか…でもブロックはなさそうだな？」
隊員「いや…どうでしょう？Ｐ波が分からないですよ、この波形では…」
心電図で特徴的であったのはＰ波が不鮮明…と言うより欠落していたこと、ＱＲＳが幅広であったこと、Ｔ波がＲ波より増高していたことでした。さらにこの現場にはヒントが落ちていました。
隊長「奥さん、そのテーブルに果物がありますがご主人はそれを召し上がってはいませんよね？」
奥さん「いや…実は少し食べているんです」
隊長「食べている？果物は気をつけるように言われていませんか？」
奥さん「ええ…医師にもそう言われているのですが、実は昨日、孫が遊びに来たものですから…」
奥さんによると昨日、かわいがっているお孫さんが遊びに来て、その際に用意していたケーキをＢさんも一緒に食べたそうです。そのケーキにはたくさんのフルーツがのっており、さらにテーブルにあった果物なども食べたとの事でした。家族から得られた情報からのヒント、傷病者観察から得られたヒント、そして現場に落ちていたヒントが答えを導き出してくれました。
隊長「これは間違いないな、バイタルも良くないし３次選定しよう、ＡＥＤはＤＣパッドに張り替えてから搬送するぞ」
隊員「了解です」
救急隊長は緊急度が高いと判断し３次高度救命救急センターへの搬送を判断しました。ＤＣパッドとは除細動を打つことのできるＡＥＤのパッドです。これから搬送に際してＢさんは容態変化し電気ショックを打つかもしれないほど危険な状態であるとの判断です。
クエスチョン編はここまでです。私たちはＢさんを救命救急センターに搬送しました。この活動、２次にすべきか３次にすべきかは迷いどころでした。しかし、結果的には３次選定で大正解、搬送先の医師にも３次選定で間違いないと評価してもらいました。ズバリＢさんの傷病名は何だったでしょうか？典型的なヒントがいくつもそろっていますので簡単だと思います。現役の救急隊の方、救急救命士の卵や学生さんなどなど皆さまからのご意見をお待ちしています。救急救命士の待機室にコメントを残すことができます。
アンサー編追記(2010.2.8)
車内収容
隊員「やっぱり坐位が良いですかね？」
隊長「ああ、この方がサチュレーションも良いみたいだしこのまま搬送しよう」
慢性腎不全があり、サチュレーションが悪かったことから肺水腫など呼吸不全を起こすことを考慮したのですが、Ｂさんの呼吸音はクリア、浮腫など特徴的な症状はありませんでした。Ｂさんは意識状態が悪く座っている方が楽だとは訴えませんでしたが、人は辛い時には無意識のうちに最も楽な体位を保つものです。Ｂさんは接触時から意識レベルが悪いにも関わらず坐位でいました、搬送体位は坐位としました。
機関員「車内収容完了、救急隊は○病院救命救急センターに向かい現場出発します」
本部「了解、容態変化等があった場合は早期に連絡してください」
機関員「了解しました」
機関員が搬送開始の旨の報告、搬送先医療機関についての確認を行っていました。受け入れ先はすぐに決まりました。
隊長「Ｂさん、分かりますね？お返事できます？」
Ｂさん「？…」
Ｂさんの様子、バイタルも先ほどと変わりませんでした。
機関員「隊長、搬送先は○病院、出発しますよ」
隊長「了解」
動き出した救急車、現場出発です。
搬送途上
隊長「Ｂさん、Ｂさん、分かりますか？」
Ｂさん「ええ、あれ？分かります、あれ？」
隊長「救急車ですよ、私たちは救急隊です」
Ｂさん「救急隊、ああそうですか」
急に我に返ったＢさん、しっかりとした口調で話しができるようになりました。
隊員「隊長、ハートレートが９０まで上がりましたよ」
隊長「本当だ、だからしっかりしてきたんだな」
かと思うと…
隊長「Ｂさん、ちょっとＢさん、分かりますか？」
再びうつろな表情になるＢさん、容態変化かと冷や冷やする私たち、救急車の中に流れるＡＥＤのモニター音、ピ・・・・・・・・・・・・・・・・・ピ・・・・ピ・・・・・・・・・・・・・・・・・ピ・・・とにかく遅い…。
隊員「隊長、ハートレートが今は２０くらいですよ」
隊長「分かってる、総頸動脈でしっかり触れている、大丈夫だ…」
いつ容態変化するだろう？いつ心停止に陥ってしまうのだろう？冷や冷やしながらの搬送途上でした。Ｂさんの脈拍数は実に不安定、脈拍数が上がれば我に返り、下がれば意識も落ちてきてしまう、脈拍数とリンクして意識レベルも良くなったり悪くなったりを繰り返しているのでした。脈拍数がこれだけ遅くなれば循環に異常をきたします、つまり脳血流量も落ちてしまう、だから意識が悪くなる、この症状はやはりアダムストークスで間違いなさそうです。
病院到着
私たちはＢさんを３次高度救命救急センターに搬送しました。Ｂさんはどうにか容態変化することもなく、病院到着時にはむしろ意識レベルは良くなってきていました。救急隊のストレッチャーから救命センターの処置台に移ったＢさん、自身で医師からの質問に応えています。
医師「意識はしっかりしているんだね」
隊長「今は…です、搬送途上も良くなったり悪くなったりを繰り返していました、とにかく不整脈が著明で、脈拍と同期して意識レベルも変化しました」
医師「状況は連絡を受けたけど高カリウム血症を疑っての３次選定ですよね？」
隊長「はい、そうです」
隊長はこれまでの経過、そして現場に落ちていた様々なヒントについて説明しました。
医師「なるほどね…確かに高カリが濃厚だね」
看護師「血ガスでました、カリウム7.8です！」
医師「7.8！それじゃすぐに透析の準備して！」
隊長「先生、カリウム7.8と言うとやはり危険なのでしょうか？３次選定でよかったですか？」
医師「ええ３次で間違いなし、7.8じゃ相当に危ないですよ」
Ｂさんには緊急透析などカリウムを取り除く処置をするとのことでした。「高カリウム血症 重症」
（高カリウム血症の簡単な解説はこちら）
帰署途上
隊員「やっぱり高カリでしたね、現場にヒントがずいぶんとありましたね、それにしても果物を食べたって言うのは思いつきませんでしたよ」
隊長「机にみかんとバナナが乗っていたのが見えたんだよ、腎不全患者にカリウムは危ないからな、これから気をつけてみた方がいいよ」
隊員「そうですね、でもみかんもバナナもカリウムって多いのですか？」
隊長「さあ？どの果物がどのくらいカリウムが含まれているかまでは知らないけど…帰ったらちょっと調べてみるか？」
隊員「そうですね、先生はカリウムが7.8なら相当危ないって言っていたけどどのくらいから危ないのかも調べてみますよ、救急隊の現場では生かせない知識でしょうけど」
こんなことの繰り返しが知識の向上には欠かせないと思います。正直、高カリウム血症は危険な症状として救急救命士テキストにも救急救命士の国家試験などにも必須で出題されるような病態です。いくつからが高カリウム血症とされいくつ以上だと危険だとしっかりと勉強していたはずのことでしたが…この時はさすがに数値までは覚えていませんでした。現場で経験した事と合わせて入れた知識はそう簡単には忘れないものです。
アンサー編はいかがだったでしょうか？みなさんからのたくさんのコメントを頂きました。みなさんさすがです！高カリウム血症導き出していましたね。この活動はどうでしょうか？みなさんの経験やアドバイスなど、この記事に対するご意見・ご感想をお寄せください。救急救命士の待機室にて救急救命士の事後検証を行います、たくさんのコメントをお待ちしています。
|
