ケーススタディ
今回のお話は緊急度・重症度を判断する上でいくつか重要な所見がでており、救急隊としては適切な医療機関に早期に搬送できた事案でした。
出場指令
「救急出場、○町○丁目T方、男性は背部痛、通報は妻から」
との指令に救急隊は出場しました。現場は受け持ち区域、数分で到着できる距離でした。
現場到着
Tさん宅は住宅街の一戸建て、家の前には手を振る女性の姿がありました。
隊長「ご通報いただいた奥さんですね？」
奥さん「はい、こっちにいます、お願いします」
奥さんは玄関には入らず家の脇から庭先へと案内しました。
奥さん「夫が庭でゴルフの練習をしていたら急に背中が痛いと言い出して、あまりに痛そうで動けないようなので119番しました」
隊長「それは突然にですか？」
奥さん「はい、私が洗濯物を干そうとしたら急にそんなことを言い出して…」
傷病者接触
傷病者のTさんは50代の男性、庭でうずくまっていました。
隊長「救急隊です、お待たせしました、どうされましたか？」
Tさん「お願いします…スイングしたら…急に背中に痛みが走って…」
隊長「痛くてとても動けないですか？」
Tさん「ええ…何だろう、痛くて堪らない…」
Tさんは50代に多い中年体型、よく運動している方には見えませんでした。
隊長「ゴルフはよくやるのですか？」
Tさん「いや、実は久しぶりに行くことになって、倉庫の奥からクラブを出してきました、これから打ちっぱなしに行こうと思っていました」
隊長「筋肉痛とか、肉離れとか、そう言う類の痛みとは違いますか？」
Tさん「ええ、私もそうかと思ったのですけど、それがどうも…何か違うみたいで…」
自宅の庭でゴルフの練習をしていたところ急に背中に痛みが走り、激痛で動けなくなってしまったとのことでした。パっと見て顔色は優れない、ただ蒼白と言うほどではありませんでした。隊長が傷病者に問いかけている間に隊員はTさんの身体に触れ脈を取っていました。
脈拍は…ん？触れないぞ…いや触れている、でもとてもとりずらい、頻脈だな、それに…
隊員「Tさん、ゴルフの練習はどのくらいされたのですか？ずいぶんと汗をかいていますが？」
Tさん「いや…５分やったかやらないか、本当に少しクラブを振っただけです」
隊員「隊長、脈拍はずいぶんととりずらいです、それから冷汗があります」
隊長「分かった、このままじゃモニターも取れないからまず車内収容しよう、ストレッチャーはここまで入るか？」
機関員「ひとりじゃ無理です、隊員と二人で持ち上げながらならここまで持ってこれますよ」
隊長「それなら二人でここまで持ってきてくれ」
隊員・機関員「了解です」
Tさんはうずくまり背部の激痛で動けないと訴えていました。このままでは詳細な観察はできないし、傷病者にも負担になるだろうと隊員と機関員は玄関前に置いてきたストレチャーを取りに向かいました。
隊長「Tさん、今あなたを搬送するストレッチャーをここまで持ってきます、そのままご自分が一番楽な姿勢を保っていてください、これから酸素マスクをさせてもらいます」
Tさん「はい…」
測定していたサチュレーションは90～93％程度を示していました。酸素投与ですぐに98％程度に改善しました。
車内収容
Tさんをメインストレチャー上に坐位とし車内収容しました。
隊員「Tさん、血圧や心電図をとらせていただきます」
Tさん「はい」
隊長「これまでに大きなご病気はないと言うことですね？」
奥さん「ええ、手術も入院もいっさいありません、とにかく元気な人で病院になんて何年もかかっていません」
隊長「そうですか、分かりました」
心電図は特にこれといった不整脈はありませんでした。ただ、脈拍は130回/分程度、血圧は収縮期が100mmHgでした。
隊長「血圧は反対側でも測定しろよ」
隊長「了解です」
隊長「Tさん、普段の血圧はどのくらいですか？特に問題はありませんか？」
Tさん「ええ、会社の健康診断でも指摘されたことはありません、いつも120か130程度です」
隊長「分かりました、痛みの位置はどうですか？先ほどと変わっていませんか？」
Tさん「ええ、さっきまではこの…肩の、この辺りが痛かったのですが、今はここら辺ですね背中です」
隊長「一番痛い場所は先ほどよりも少し下がってきていますか？」
Tさん「ええ、そうですね」
反対側の上腕でも血圧測定しましたが、収縮期で100mmHg程度、左右差はありませんでした。ただ…
隊員「Tさん、もう一度足を触らせてください」
Tさん「ええ」
隊員「隊長、ちょっと触知してもらって良いですか？触れますか？触れていないと思うのですが…」
隊長「どれ？…う～ん、そうだな分からないな…」
Tさんの足背動脈を触知しようとするもどちらも触知することができませんでした。
隊員「これは間違いないですよ」
隊長「ああ、オレはご本人と奥さんに説明するから搬送連絡を実施してくれ」
機関員「了解です」
クエスチョン編はここまでです。タイトルだけでも分かりそうな典型的な症状がいくつかあります。ズバリ、傷病名は？たくさんのコメントをお待ちしています。続・突然の背部痛、足背触れずにつづく。
119番通報する前に1秒だけ考えてほしい、 大切な人がすぐ近くで倒れていないだろうか？今、本当に救急車が必要だろうか？と。
すべては救命のために
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コメント
コメント一覧 （10件）
まさに救命対応症例ですね。
ショック状態ですね。
恐らく、大動脈解離が一番考えやすいでしょう。教科書的には血圧の左右差が有名な所見として記載されていますが、そのような所見が見られる患者はあまり多くはありません。
このような患者でショックであればまず心タンポによるショックを疑い、頚部の所見に注意しながら搬送です。
その他にＡＡＡ（腹部大動脈瘤）も疑いますが、今回は移動性の痛みがあるとの事ですので恐らく大動脈解離だったのではないでしょうか。
以上、田舎の救命士でした。
ＰＳ：救命士が言っている事ですので間違いがあるかもしれません汗
パラ吉さん、みなさん、こんにちは。
まずは、やはり大動脈解離によるショックを疑います。
病院選定は、救命救急でしょう。
血圧は１００あっても５０代で冷汗を認め、タキっているのであればショックを疑います。
無症状のＡＡＡが破裂した可能性もありますね。
考え出したら色々疑えますが、みなさんが疑う疾患で間違いないのでは？
もしかしてＡＭＩとかですか？笑
ミッキーさん、こんにちは！
＞血圧は１００あっても５０代で冷汗を認め、タキってい るのであればショックを疑います。
無症状のＡＡＡが破裂した可能性もありますね。
妥当だと思います。
５０代、５分ほどの運動による汗は単なる発汗ではなく、ショックによる冷汗でしょうね。
今回の場合、足背動脈の触れが・・・との事ですので、下行大動脈を解離進展し、総腸骨動脈まで進展しているのでしょうね。
ＡＭＩですが、確かに肩や下顎痛が放散痛等として認められる症例はあるとおもいます。
しかし、痛みの移動性は大動脈解離に特徴的なものでしょう。
たしかに考え出したらきりがないですね。(笑)
素人は気楽なもので、「移動性の」背中の激痛というだけで大動脈解離を疑いました(；´Д`A “`
冷や汗、酸素飽和度の低さは気になりましたが、顔色は冴えないが蒼白ではない、意識も清明（っぽい）、血圧も収縮期で100mmHgあるという点から、ショック状態は見逃しました。
また、ショック状態では徐脈であると思い込んでいました。
仕組みを考えてみれば、頻脈になり脈も取りづらくなるのは道理ですね。
これは、腹部大動脈解離ですか？
すいません付け足すのを忘れました。
ほぼ腹部大動脈解離で間違いないです。
解離は心臓からすぐの大動脈弓付近で起きれば、肩の異常や激しい胸部痛、血圧の左右差を認めるでしょうが、痛みが背部へ移っているので、大動脈の膜がどんどん裂けていってるのでしょう。
救命対応ですが、近くに循環器科のある総合病院や大学病院があればそちらへ搬送するべきでしょうね。
いつも楽しく読ませてもらっています。
年齢、性別、疼痛部が肩から背部へ移動していること、ショックバイタルから大動脈解離と考えられます。AAAの切迫破裂、破裂でもショックバイタルになりますが、疼痛部移動の説明がつきません。また、心電図正常よりAMIも否定的なように思います。上肢の左右差なく、足背動脈の触知ができないことから、胸部大動脈の下部から腹部大動脈にかけて解離しているのではないでしょうか？
ちなみに、片方のみ足背動脈が触れないという症例を経験したことがありますが、触れたり触れなかったりを繰り返していました。片側の足背動脈への分岐部でかい離がとどまっていたとのことでした。
皆さま、こんにちは！
ＡＭＩ初期でもＥＣＧでは正常なことが多数見られますので臨床症状のみでオーバートリアージすることが病院前では重要だと思います。超急性時のＴ波のみの増高もありますので。
当然、救急現場では重症疾患から考えるのが筋ですので今回の場合は大動脈解離を疑うのは妥当です。っとういうか正解なのではないでしょうか？？
しかし、閉塞性動脈硬化症の場合、両側のＰＵＬＳＥＣＨＥＣＫは当然の事、既往歴が重要です。
さてそれはなんでしょうか？
逆質問でした汗
こういう場合、下肢の血圧測定を行ってみるのも私はいいと思います。
上肢の血圧に差が無いAAAも存在すると思います。
また、私なりに下肢動脈塞栓症の疑いもあるのですが・・・どうでしょう？？？
でも、ショック状態が気になります。
こんにちは！
＞上肢の血圧に差が無いAAAも存在すると思います。
ＡＡＡ（腹部大動脈瘤）ですので、上肢の血圧に左右差が出るのでしょうか・・・？
無知ですみません。。。
確かに、大腿で血圧を測定するのも重要な観察ポイントですね！！それに、足背動脈の触知に左右差があるので、動脈塞栓も鑑別の一つだと思います。
ただし、移動性の痛みが説明できないように思います。
ＡＦのtachyで、ショックを引き起こし、塞栓が飛んだとも考えられなくはないですが、かなり無理がありますね・・・（移動性の痛みはまずないかな？）