救急救命士の特定行為？やめて下さい！

緊迫の現場

消防官が何があっても現場に急行するのは人命がかかっているから、すべては救命のために、人命のために最善を尽くすこと…。そうとは限らない現場の話ー。

出場指令

深夜に差し掛かろうとしている時間帯、消防署に出場指令が鳴り響きました。

「救急出場⚪︎町⚪︎丁目、T方、高齢女性は呼吸苦、通報は家族女性」

との指令に救急隊は出場しました。緊急走行する救急車の後部座席から隊員は119番のあった通報電話番号に連絡を入れました。

１１９コールバック

隊員「救急隊です、患者さんのご様子を教えて下さい」
娘「はい、私の母なのですが、息がとても荒くて…様子がおかしいです」
隊員「呼吸困難の状態なのですね？意識はありますか？」
娘「それが…意識がないみたいです、今は返事もできません」
隊員「呼吸はあるのですね？」
娘「ついさっきまではゼエゼエと苦しそうな呼吸をしていました、私が救急車を呼ぼうかと言ったら返事もできたのに…今は何か…お母さん、目線も合わないし、ねえお母さん、早く来て下さい！」

隊員は助手席の隊長に応援要請の合図を送りました。隊長はポンプ隊の応援要請をかけました。

隊員「今は呼びかけても返事ができないのですね？呼吸がしやすいように下顎を持ち上げて空気の通り道を確保して欲しいのですが分かりますか？」
娘さん「空気の通り道？」
隊員「気道確保と言います、お母さんの顎を持ち上げて後方にのけ反るようにさせて下さい、呼吸がしやすいようにしてあげて下さい」
娘さん「今、夫が付き添っているのですが言われたようにしています、呼吸はあるみたいです」
隊員「分かりました、もう少しで到着でします」

聴取した内容、慌てた様子の娘さん、これから向かうのは緊迫の現場です。隊長と機関員に聴取した内容を報告しました。

現場到着

現場の一戸建ての家の前には通報者の娘さんが大きく手を振っていました。その様子がこの現場は本物であると告げている。傷病者は80代の女性でＴさん、娘さんの夫に抱えられて半座位の状態でいました。顔は蒼白、呼吸をしているようには見えません。

隊長「まず観察、AEDの準備！」
隊員・機関員「了解！」

Tさんは呼吸も脈拍もありませんでした。救急隊は直ちにCPR（心肺蘇生法）を開始しました。

隊長「ご家族のみなさん、心臓の状態を確かめるために心電図をとります、Tさんの胸を開けます、必要な場合は電気ショックを打つこともあります」
娘「は…はい、もちろんです」

AEDの装着には衣服を脱がせ胸にパッドを貼る必要があります。特にＴさんは女性です、男性以上に気を使わなければなりません。１分１秒を争う場面ですが、こんな説明は必要です。心電図波形は心静止でした。

隊長「ご家族の方、Tさんなのですが呼吸も脈拍もない状態です、救急隊で心肺蘇生法を開始しました」
娘「心肺停止…」
隊長「119番通報に至るまでの状況を教えて下さい」
娘「ええ…えっと…それが…」

娘さんは動揺のある様子でしたがパニックに陥ることもなく状況を説明してくれました。Tさんの既往症には癌がありました。1年ほど前に診断されたが、その時には既に転移もあった。高齢であることもあり手術は受けず、治療も止めてしまった。ただ、ここまで大きく体調を崩すこともなく、徐々に弱ってきている様子はあったが日常生活は送れていたとのことでした。介護認定も受けていない自立した方でした。

この日の昼間もいつも通りで部屋の掃除をしたり、洗濯をしたりと何ら変わる様子はなかった。夜中に何やら呼ぶ声がするため様子を見に行くとゼエゼエと苦しそうに息をしていた。119番通報をした時にはまだ受け答えができていた。

隊長「なるほど、よく分かりました、私たちは救急救命士です、これからTさんに特定行為と言う処置をさせていただきたいのですがよろしいでしょうか？」
娘「処置？」

家族の目撃下での心肺停止事案、呼吸・脈拍が止まってからまだ数分しか経っていない。隊長は救急救命士が行う特定行為について説明しました。この間にも機関員は特定行為の準備を進めていました。

隊長「口からチューブを入れて、より確実な人工呼吸を…それから点滴し心臓に強く作用するお薬も使いたいと思います」
娘「チューブ？薬…？」
隊長「これから医師の指示を得て救急救命士が行う救命処置です、器具を使った気道確保と言います、アドレナリンと言う薬を使います」
娘「器具を使った気道の確保…？やめて下さい」
隊長「やめる？処置はご希望になりませんか？」
娘「はい…もう十分です…もう楽にしてあげて下さい…」
隊長「お母さんなのですが、今日も昼は元気だったのですよね？病院も救命センターと呼ばれる高度な処置ができるところにお連れしたいのですが…」
娘「けっこうです…もう、そんなことしないでください…」

娘さんは救急救命士が行う特定行為、さらに高度な処置ができる３次医療機関への搬送も辞退しました。特定行為は家族への「説明と同意」が得られて実施できます。さらに…

隊長「分かりました、ご家族の希望がないのでは救急隊はそう言った処置を行いません、心肺蘇生法を実施しながら病院に搬送します」
娘「心肺蘇生法…ねえどう思う？もう良いよね？」
娘の夫「ああ…そうだな、お母さんもそう言っていたし、君がそう思うならもう良いんじゃないか？」
娘「そうだね…そうだよね…、心肺蘇生法ももうけっこうです、ありがとうございました」

DNAR、救命処置の拒否ー。

隊長「娘さん、ご主人、お気持ちは分かりましたが救急隊は心肺停止状態の方を前に何も処置をしないという訳にはいきません」
娘「でも、もう亡くなっているのですよね？」
隊長「いいえ、心肺停止状態です、死亡の判断は医師しかできません…心配蘇生処置を止めることはできません、ご理解ください」
娘「そうですか…分かりました…」

救急隊が搬送準備を終えた頃には消防隊も到着、消防隊の支援を受けてＴさんのを搬出、かかりつけの病院へと搬送しました。

病院到着

救急診察室の処置台にＴさんを移しました。

医師「救急隊、心マを中断して」
隊長「はい、分かりました」
医師「心電図は救急隊の到着時から心静止だよね？」
隊長「そうです」
医師「これから死亡確認をします、同乗は？」
隊長「娘さんです」
隊員「こちらにお連れします」

隊員が診察室の外で待っている家族を呼びに行くと娘の夫も到着していました。

医師「娘さんご夫婦ですね、以前にお話していた通りです、私の時計で○時○分、お亡くなりになりました」
娘「先生ありがとうございました、母もここまで良くがんばりました、救急隊の方もありがとうございました」
娘の夫「お迎えが来たんだよ、もう十分がんばりました、ありがとうございました」

「心肺停止　死亡」

引揚途上

隊長「娘さんの話だと、癌と診断された時から大分進行していたみたいだな、Tさんは医師や他の家族たちとも相談して治療はしないことにしたって、少しずつ弱ってきたところがあったみたいだけど介護が必要な状態までにはならなかったのだって」
機関員「ご本人の意向なら仕方がない、娘さんも納得していたみたいだし、大往生だよ」
隊員「そうですね…、ただ、心肺蘇生まで止めて欲しいは困りますね…」
隊長「ああ…特にあんな事案もあったしな」
機関員「ええ、あんな事案を考えるとこれが最善策じゃないですか？」
隊長「うん…そうだなぁ…」
隊員「誰にとっての最善策なのかが…」
機関員「ああ…そうだな…答えはないよな…」

同居していた家族は介護し、こんな日が来ることを覚悟していたようです。できればこのまま何もしないでかかりつけに運んでほしい、そんな雰囲気がありました。しかし、救急隊は心肺蘇生法は実施させてほしいと伝えました。

救急隊の使命は救命のために全力を尽くすことですが、このように救急隊ができる処置を家族が拒否する場合もあるのです。特に今回のように高齢の傷病者や末期の疾患を患っている方を扱う際には家族が救命のための処置を拒むケースと言うのがあります。こういったケースをＤＮＲ又はＤＮＡＲと言います。

もう80歳を超えています。お迎えが来たのだからこのまま安らかにさせてあげてほしい。気持ちは分かりますが119番で呼ばれた以上、使命は救命です。こんな時には使命と家族の意思の狭間での葛藤があります。

今回のケースでは家族の希望を尊重しつつ、かつ救急隊として最低限やるべきことはさせてもらわないと困ると家族に伝えました。家族の希望である器具を使った気道の確保などの特定行為は行わず、家族からしてみれば希望していなかった心肺蘇生法を実施し搬送しました。

「家族の希望を尊重しただ希望の病院に搬送するだけ」又は、「家族を説得し、できる限りすべてを駆使して救命のために最善を尽くす」どちらも間違っているとは思えません。

では「今回は、救急救命士が行う救命処置は実施しないが心肺蘇生は止めない」このような選択をしたのか、失敗や反省は次の活動の最高の教材となります。こんな選択に至るあんな事案とはー。

あんな事案

もう先がないという患者さんを扱い、その患者さんを介護してきた息子さん夫婦が一切の救命処置を拒否したDNAR事案です。その隊では家族の希望の通り一切の救命処置を行わず、かかりつけの医師の下に搬送しました。長年に渡りかかりつけであった信頼している医師が死亡確認されました。この夫婦からはとても感謝され問題のない活動…かと思われました。

ところが数日後、消防署にこの患者さんの娘さんから連絡がありました。現場の息子さんの妹さんに当たる方です。

「兄から当日の状況を聞いた…何で救急隊は心肺蘇生をしてくれなかったんだ！いくら兄が何もしなくて良いと言ったとしても、救命のために最善を全力を尽くすのが使命じゃないのか？母が助かったとは言いません、ただ…救急隊が救命処置をしてくれていたのなら…ひょっとしたら私は死に目に会えたのかもしれない、訴えてやる！」

との内容です。身体の不自由になってきた高齢者と共に生活してきた家族、患者さん自身も苦しい思いをしてきた。同居してきた家族だって大変な思いをしてきた。「だからもう充分です、ここまでよくがんばりました」

ところが遠方で一緒に生活していない家族もいるのです。忙しく徐々に弱っていく過程を見ていない家族もいる。突然の別れに罪悪感を覚える方だっている。「救急車が何もしてくれなかったから、私が駆けつける時間がなくなった」事案は１０件あれば１０件違いますが、家族の考え方や事情も１０人いれば１０人違うのです。中には救急隊は使命を果たさなかったと敵意となってしまう方もいるのです。

こんなケースに出会った際には「家族の意見を尊重し、やるべき最低限のことは説得を続けて可能な限り実施する」隊長からそんな方針を聞かされていました。答えのない問題への対応は、普段からのコミュニケーションが実に重要です。

尊厳死、自己決定権、人権、倫理、宗教、救急隊の現場には様々なものがつきまといます。１分１秒を争う現場でこのような背景にまで気を配らなければなりません。

こういった事案にぶつかるとき、自分たちがけっして間違ったことをしたとは思いませんが、もっと最善はなかったのか？もっとより良い手段はなかったか？いつもベストは見つかりません。救急隊の使命は救命のために全力を尽くすこと、すべては救命のために、そうとは限らない現場もある。

この記事についてのご感想は特定行為を家族が拒否DNRについてにお願いします。

※2006年10月の記事を再更新しました。当時の問題はまだまだ残っています。

１１９番通報する前に1秒だけ考えてほしい、 大切な人がすぐ近くで倒れていないだろうか？今、本当に救急車が必要だろうか？と。
すべては救命のために
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